学院: 专业: 班级: 公寓: 寝室:
本人情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 民族 | |||||||
学号 | 入学时间 | ||||||||||
曾获何种奖励 | 联系方式 | ||||||||||
家庭经济情况 | 家庭户口 | A、城镇 B、农村 | 家庭人口总数 | ||||||||
家庭月总收入 | 收入来源 | ||||||||||
家庭详细住址 | |||||||||||
家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与本人关系 | 工作或学习单位 | 联系方式 | ||||||
申请理由: 申请人签名: 年 月 日 | |||||||||||
学院核实情况: 辅导员: 院领导: 年 月 日 | |||||||||||

学院: 专业: 班级: 公寓: 寝室:
本人情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 民族 | |||||||
学号 | 入学时间 | ||||||||||
曾获何种奖励 | 联系方式 | ||||||||||
家庭经济情况 | 家庭户口 | A、城镇 B、农村 | 家庭人口总数 | ||||||||
家庭月总收入 | 收入来源 | ||||||||||
家庭详细住址 | |||||||||||
家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与本人关系 | 工作或学习单位 | 联系方式 | ||||||
申请理由: 申请人签名: 年 月 日 | |||||||||||
学院核实情况: 辅导员: 院领导: 年 月 日 | |||||||||||