姓  名

性 别

出生年月

民族

职  称

学历/学位

专 业

所在部门

来校时间

报考时间

从事专业

联系电话

报考学校

报考专业

现从事

岗 位

▢专任教师 ▢非专任教师

是否脱产

▢脱产 ▢不脱产

学习时间

出国（境）时间

个人申请

1. 申请理由：

2. 个人声明

本人以上所填内容均属事实，如有不实之处本人愿意承担相关的法律责任。

申请人：（签字）

年    月     日

所在单位意见：

是否同意在职攻读学位                             ▢是▢否    

若同意，申请人进修期间工作是否已安排妥当         ▢是▢否

负责人：（签字）      

公章

年    月     日

出国（境）人员行前教育情况：

负责人：（签字）

公章

年    月     日

主管校领导意见：

年    月     日

主管人事校领导意见:

年    月     日